„Aspirin ist das Beste!“, sagte die ältere Dame. Aspirin sei das Einzige, was helfe gegen ihre Schmerzen. Sie nehme es mehrmals in der Woche, fuhr sie fort. Auf meine Frage, wie es mit ihrem Magen ginge, schien sie vorbereitet: mit dem Magen habe sie keine Probleme, sie vertrage es wunderbar. Noch einen Vorbehalt hatte ich einzubringen: wenn man Aspirin über längere Zeit einnimmt, besteht das Risiko, Blutungen zu bekommen, die auch eine Zeit lang unbemerkt bleiben können. Blutungen nicht nur im Magen, auch im Darm oder Gehirn. Die Antwort der Dame verblüffte mich dann doch: „Und wenn ich daran sterbe, das ist mir egal. Hauptsache ich habe mein Aspirin, das ist das Beste.“
Medikamente helfen- und koste es das Leben?
So unberechtigt ist diese Fragestellung nicht, sterben doch jährlich zehntausende Patienten an den Folgen ihrer Arzneitherapie. Nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs sind Arzneimittel-Nebenwirkungen die dritthäufigste Todesursache, manche meinen die häufigste. Man spricht nicht gerne darüber, denn welcher Arzt mag zugeben, dass ein Patient an Folge einer falschen Therapie oder einer falschen Dosierung gestorben ist. Auch das statistische Bundesamt führt die Zahlen nicht auf. Eine Magenblutung ist eine Magenblutung, ein Schlaganfall ein Schlaganfall. Ob diese krankheitsbedingt entstehen oder in Folge der Arzneitherapie wird nicht unterschieden und es gibt auch kaum die Intention, das zu untersuchen.
Es sei denn von einzelnen Rufern für Arzneimittel-Therapiesicherheit wie den Pharmakologen Jürgen C. Frölich, Professor an der Medizinischen Hochschule für Medizin in Hannover. Immer wieder korrigierte er die Zahlen der Todesfälle und der schweren Schädigungen durch Medikamente nach oben. Im Jahr 2003 sprach Frölich von jährlich 58000 Todesfällen durch Medikamente allein in internistischen Klinikabteilungen. Dabei sind Todesfälle ja nur die Spitze des Eisbergs. Auf einen Todesfall kommen geschätzt 20 Fälle schwerer Schädigung. Sprich: über eine Million Menschen, deren Leben dauerhaft beeinträchtigt ist, deren Nieren, Leber oder Stoffwechsel versagt haben, die Krebs, Demenz oder Depressionen entwickelt haben. Schicksale für ganze Familien, Schicksale, die in den meisten Fällen vermeidbar gewesen wären.
Irrtum 1: man kennt die Risiken eines Medikaments, wenn es zugelassen ist
Natürlich gibt es gesetzliche Regelungen, um Medikamente so sicher wie möglich zu machen. Schon vor der Zulassung durchlaufen sie zahlreiche Studien. Doch dienen diese Studien vor allem dem Nachweis der Wirksamkeit. Relativ wenige, ca. 2000 - 5000, Patienten nehmen unter möglichst standardisierten Bedingungen und für relativ kurze Zeit (einige Wochen bis zu einem Jahr) an diesen Zulassungsstudien teil So können diese Studien nur erste Hinweise geben auf Art und Häufigkeit von Nebenwirkungen. Seltene Nebenwirkungen können nicht erfasst werden.
Eine tatsächliche Risikobeurteilung erfolgt erst mit der breiten Anwendung: eine Real -life-Beurteilung unter tatsächlichen Lebensbedingungen.
Erst jetzt, nach der Zulassung, wird die Wirkung bei Personengruppen beobachtet wird, die nicht in das genormte Schema der Zulassungsstudien passen: Frauen in verschiedenen Lebensphasen, alte Menschen, Menschen, die auch an anderen Krankheiten leiden, Kinder, Schwangere, Menschen mit speziellen genetischen Bedingungen. Erst jetzt kann man auch unerwünschte Wirkungen bemerken, die sich erst bei langfristiger Einnahme, oft über Jahre entwickeln. Und natürlich spielt es eine Rolle, welche anderen Medikamente genommen werden: durch Wechselwirkungen können Wirkungen eines Arzneimittels verstärkt oder abgeschwächt werden. Manches ist vorhersehbar, vieles nicht. Daher sind jetzt Ärzte, Apotheker, Heilberufler und auch die Patienten selbst aufgerufen, Nebenwirkungen und auch schon Verdachtsfälle von Nebenwirkungen an die zuständige Behörde, das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte BfArM, zu melden.
Finden Sie in der Packungsbeilage eines Medikaments ein schwarzes, auf der Spitze stehendes Dreieck, zeigt dies, dass es neu auf dem Markt ist und Daten zur Langzeitanwendung fehlen. Hier ist es besonders wichtig, alle Vorkommnisse zu melden. Doch auch wenn ein Mittel schon lange auf dem Markt ist, ist das keine Aussage zur Sicherheit.
Je nachdem, was an Meldungen eintrifft, werden Maßnahmen ergriffen: bei über der Hälfte der Medikamente werden nach der Zulassung Beipackzettel und Fachinformationen geändert, 10 bis 20% erhalten neue Warnungen oder Anwendungsbeschränkungen, Ärzte und Apotheker werden in dringlichen Fällen über Rote-Hand-Briefe informiert. Kommt es zur gehäuften Meldung schwerwiegender Nebenwirkungen, kann die Zulassung auch widerrufen werden.
Doch es passiert nicht leicht und schon gar nicht schnell. Eine Pharmafirma, die Milliarden eingesetzt hat, um ein Medikament zu entwickeln und auf den Markt zu bringen, wird eine Rücknahme bis zum letzten Punkt hinauszögern. Stoff für Pharmaskandale wie um Lipobay oder Vioxx.
Irrtum 2: es gibt Nebenwirkungen
Die ganze Zeit schreibe ich hier von Nebenwirkungen und nun die Behauptung, es gäbe diese gar nicht? Tatsächlich ist es wichtig, den Begriff Nebenwirkung genauer zu hinterfragen. Neben-Wirkung suggeriert, es gibt die Hauptwirkung eines Medikaments und daneben, am Rande eine neben-sächliche, nicht so beachtenswerte Neben-Wirkung. Dem ist nicht so.
Bei einem Medikament handelt es sich um eine Chemikalie, die in den Körper eingebracht wird und dort etwas bewirkt. Und alles, was sie bewirkt, ist Wirkung. Manches, was sie bewirkt, ist erwünscht, manches unerwünscht. Das was erwünscht ist, als Wirkung zu bezeichnen, und das, was nicht erwünscht ist, als Nebenwirkung, ist nicht korrekt. Die richtige Bezeichnung, und dazu ist man nun auch immer mehr übergegangen, lautet daher „ unerwünschte Arzneimittel-Wirkung“ (UAW). Einige unerwünschte Ereignisse nach Einnahme von Medikamenten kann man nicht vorhersehen, viele sind aber absehbar, im Wirkmechanismus begründet und teilweise von der Einnahmedauer und der Dosierung abhängig.
Kommen wir nochmals auf das Aspirin zurück. Der Wirkstoff Acetylsalicylsäure (ASS) blockiert ein bestimmtes Enzym. Dieses Enzym hat im Körper verschiedene Aufgaben: es hilft dabei, Schmerzen weiterzuleiten, Blutplättchen zusammenklumpen zu lassen und einen Magenschutz aufzubauen. Nun blockiert ASS das Enzym mit der Folge, dass der Schmerz weniger wird, das Blut dünner und der Magen nicht mehr geschützt ist. Je nach Situation und auch Dosierung ist die schmerzstillende oder blutverdünnende Wirkung erwünscht. Wenn man allerdings Aspirin gegen die Zahnschmerzen nimmt und dann der Zahn gezogen wird, kann es problematisch sein, weil die Blutung zu stark wird.
Natürlich ist auch eine Blutung im Magen, im Darm oder im Gehirn nicht erwünscht. Und doch ist dies eine Wirkung des Wirk-Stoffes Acetylsalicylsäure. Speziell im Magen, wo nun auch der Schleimhautschutz geringer ist. Man versucht dies zum Teil bei den niedrigdosierten und dauerhaft eingenommenen ASS 100-Produkten mit einer Umhüllung zu verhindern. Die bewirkt, dass die Acetylsalicylsäure nicht gleich im Magen aufgenommen wird, sondern erst später im Darm. Das verhindert die direkte Magenschädigung doch nicht die Wirkung der Enzymblockade. Auf die Blutungsneigung, auf die Magenschleimhaut.
Nun, höre ich manche sagen, geben wir doch einen Säureblocker dazu wie Omeprazol, Pantoprazol oder Esomeprazol. Diese sogenannten Protonenpumpenhemmer verhindern, dass im Magen zu viel Säure entsteht, und schützen so den Magen. Der geniale Trick, um eine Magenblutung zu verhindern? Nicht unbedingt, denn auch hier ist ein Aspekt der Wirkung erwünscht, andere Aspekte eben dieser Wirkung aber nicht. Wie so oft entstehen unerwünschte Folgen vor allem bei Langzeiteinnahme, hoher Dosierung und bei älteren Patienten.
Für die Zersetzung der Nahrung und ihre Verdauung gibt es im Magen die Magensäure. Das ist Salzsäure (HCl) und die hält den pH-Wert im Magen sehr niedrig, also sehr sauer. Damit die Magenschleimhaut selbst nicht angegriffen wird, ist sie, wie der Name schon sagt, mit einem dichten Schleim geschützt (wenn diese Schleimbildung nicht durch beispielsweise ASS blockiert wird.) Die Magensäure wird gebildet aus Protonen (H+-Ionen) und Chlorid-Ionen. Ein Enzym, das auch die Protonenpumpe genannt wird, sorgt dafür, dass die Ionen ausreichend zur Verfügung stehen. Dieses Enzym wird durch die genannten Protonenpumpenhemmer - ist logisch - gehemmt. Weniger Protonen, weniger Salzsäure, die die Magenschleimhaut angreifen kann, weniger Sodbrennen, weniger Magenschmerzen. Ziel erreicht! Ja - oder?
Denken wir weiter: der extrem saure Magen pH ist notwendig, damit manche Stoffe aus der Nahrung freigesetzt und vom Körper aufgenommen werden können. Außerdem dient er dazu, um Bakterien abzutöten. Wird nun durch die Protonenpumpenhemmer weniger Säure gebildet, steigt der pH-Wert an. Bakterien wie die Clostridien können in gefährlichem Maße wuchern. Sie verbrauchen vermehrt Vitamin B12, das durch die pH-Wert-Verschiebung schon sowieso nicht mehr gut aufgenommen wird. Auch andere Stoffe werden nicht mehr gut aufgenommen und es kommt zu einem Mangel zum Beispiel an Magnesium, Eisen, Folsäure, Calcium, Vitamin D und C.
Die Folgen? Immer dann, wenn wichtige Stoffe im Körper längerfristig fehlen, macht sich das als Krankheit bemerkbar. Zunächst vielleicht als Müdigkeit und Energiemangel, dann als Hautkribbeln oder Kopfschmerz. Im Knochengewebe kann es zu einer Osteoporose kommen, das Risiko für Hüft-, Becken- oder Wirbelbrüche steigt. Am Herzen steigt die Gefahr für einen Infarkt. Folgeschäden im Nervensystem zeigen sich als Erregungszustände, Verwirrtheit, Depression, weiter auch Alzheimer und Demenz.
Dies alles sind Wirkungen infolge der pH-Wert- Anhebung durch die PPI, nicht erwünscht, doch eine physiologische, natürliche Folge. Beworben und propagiert wird die erwünschte Wirkung, der Magenschutz ist das geschickt gewählte Schlagwort. Doch bei den unerwünschten Wirkungen kommt es oft zu einer seltsamen Blindheit bei allen Beteiligten. Das macht die PPI zu den Spitzenreitern der verordneten Medikamente, Tag für Tag werden sie millionenfach geschluckt. So viele Krankheitsfälle, die die Verordnung rechtfertigen würden, gibt es gar nicht, kritisieren aufmerksame Beobachter und selbst Lehrbücher der Pharmakologie.
Irrtum 3: Freiverkäufliche Arzneimittel sind sicher
Kommen neue Wirkstoffe auf den Markt, sind sie zunächst verschreibungspflichtig. Kann man sie nach einiger Zeit besser einschätzen, können sie aus der Verschreibungspflicht entlassen und freiverkäuflich werden. Jeder kann sie nun, ohne den Arzt aufsuchen und lange warten zu müssen, in der Apotheke erwerben.
Prinzipiell gibt es Auflagen, um die Risiken in Grenzen zu halten wie eine niedrige Dosierung und kleine Packungsgrößen. Auch wird darauf hingewiesen, wann man besser doch zum Arzt gehen sollte. Doch eine Kontrolle kann es ab dem Zeitpunkt der Freigabe nicht mehr geben.
Dafür dürfen Medikamente, sobald sie rezeptfrei sind, öffentlich beim Verbraucher beworben werden. Der bezahlt die Medikamente jetzt ja auch aus eigener Tasche. Die Krankenkassen freuen sich über die Entlastung.
2009 wurden Omeprazol und Pantoprazol zur Behandlung von Sodbrennen und saurem Aufstoßen aus der Verschreibungspflicht entlassen. Weil mit einer Dosierung von 20mg über einen Zeitraum von maximal 2 Wochen wenige Risiken zu erwarten sind.
Doch ist diese Einschränkung eine rein theoretische, viele Patienten nehmen die Medikamente über lange Zeit hinweg. Da Omeprazol und Pantoprazol beim Absetzen eine vermehrte Säurebildung hervorrufen können, glauben zudem viele Anwender, die Beschwerden seien wieder da und nur durch die Säureblocker beherrschbar. Also werden sie weiter eingenommen, mit dem damit verbundenen erhöhten Risiko von unerwünschten Wirkungen.
Einige weitere rezeptfreie Medikamente werden in ihrem Schädigungspotential weit unterschätzt. Allen voran das Schmerzmittel Ibuprofen. Rezeptfrei zu erhalten bis zu einer Dosierung von 400mg, ist es vielleicht das am häufigsten geschluckte Medikament. Wirksam und gut verträglich ist es, doch deswegen noch lange nicht harmlos. Höchste Vorsicht ist geboten, wenn man es nicht für den gelegentlichen Schmerz, sondern über einen längeren Zeitraum nimmt. Der ist klar definiert: Ibuprofen soll nicht ohne ärztliche Aufsicht mehr genommen werden als 3 mal 400mg täglich, nicht länger als vier Tage am Stück und nicht öfter als zehn Tage im Monat. Gefährliche Folgen können sein Magenblutungen und Magengeschwüre (ähnlich wie beim Aspirin), Nierenschädigung, Herzinfarkt oder Schlaganfall.
Hat man einen empfindlichen Magen, greift man vielleicht bei Schmerzen lieber zu Paracetamol. Absolut harmlos, glaubt man, weil es das Schmerzmittel ist, das selbst Schwangere und Babies nehmen können. Doch mit häufigem Gebrauch steigt die Gefahr von Schäden an Leber und Niere, im Magen-Darm-Trakt oder an der Bauchspeicheldrüse. Ob Paracetamol heute noch, nach den Erkenntnissen der letzten Jahrzehnte, eine Zulassung bekommen würde ist fraglich. Dass es der Verschreibungspflicht wieder unterstellt wird, wird von vielen Seiten gefordert.
Relativ neu sind die Studien, die die Kinder untersuchen, deren Mütter in der Schwangerschaft Paracetamol eingenommen haben. Diese Kinder haben wesentlich öfter Asthma und leiden häufiger an ADHS.
Nutzen oder Risiko?
Arzneimittel haben beides: sie können Leben retten und Leben nehmen, Beschwerden nehmen und Beschwerden bereiten. Eine vernünftige Arzneimittelgabe wägt beides realistisch gegeneinander ab. Sie richtet sich dabei nach der individuellen Situation des Patienten. Liegt eine lebensbedrohliche Erkrankung vor, werden stark wirksame Medikamente benötigt und man nimmt auch starke Nebenwirkungen eher in Kauf. Etwa bei einer Chemotherapie gegen Krebs.
Bei einfachen Erkrankungen jedoch sollten starke, gefährliche, gar lebensbedrohliche Nebenwirkungen in jedem Fall inakzeptabel sein. Auch wenn diese nur selten vorkommen. Von den Begriffen „selten“ oder „sehr selten“, wie sie im Beipackzettel vorkommen, sollte man sich nicht täuschen lassen und dabei die tatsächliche Relevanz übersehen. Ereignet sich zum Beispiel als schwere mögliche Reaktion eine überschießende allergische Reaktion mit starker Hautschädigung bis hin zum anaphylaktischen Schock in einem von 10.000 Fällen, so ist es, wenn das Mittel nur 10.000 Mal täglich in Deutschland verkauft und eingenommen wird, bei einem Patienten pro Tag in Deutschland möglich, dass dieser Fall eintritt. Das nimmt man bei einer Antibiotikumgabe gegen eine schwere Infektion in Kauf. Doch diese Häufigkeitsangabe trifft auch zu auf eines der gängigsten Hustenmittel: Ambroxol (Mucosolvan). Betroffen sind vor allem kleine Kinder unter 6 Jahren. Es sind sicher nicht viele, doch wenn es hundert Kinder sind, die durch einen anaphylaktischen Schock um ihr Leben kämpfen müssen, und das wegen eines Hustensaftes, sind das hundert zu viel. Es ist ja nicht so, dass es keine Alternativen gäbe. Die Europäische Arzneimittelkommission EMA entschied 2015 jedoch zugunsten des Originalherstellers Boehringer Ingelheim, dass Ambroxol weiter seine Zulassung behält, rezeptfrei bleibt und nur entsprechende Warnhinweise in der Packungsbeilage aufgeführt werden müssen. Die Hersteller konnten aufatmen, ein jährlicher Gesamtumsatz mit Ambroxol von über 70 Millionen Euro bleibt erhalten.
Gibt es überhaupt sichere Arzneimittel?
Das bleibt die Frage und jeder wird für sich entscheiden müssen, wie er mit Medikamenten umgeht. Nur den Nutzen zu sehen und mögliche Nebenwirkungen zu ignorieren, ist gängige Praxis, doch realitätsfern. Ebenso, wie aus Angst vor Nebenwirkungen hilfreiche Medikamente gänzlich abzulehnen.
Man erhält als Patient nicht alle Informationen zu einem Arzneimittel, weil man mit einer Einschätzung des Nutzen-Risiko-Profils leicht überfordert ist. Das sind, ehrlich betrachtet, auch die meisten Ärzte, nicht zuletzt weil das Leben nicht berechenbar ist. Doch als Patient hat man Anspruch auf eine gute Beratung. Auch wenn dies im Widerspruch steht zu den 5 Minuten, die ein Arzt für ein Patientengespräch zur Verfügung hat. Fordern Sie es trotzdem ein, bei Arzt und Apotheker. Und: es macht Sinn, den Beipackzettel zu lesen. Spätestens dann, wenn neue Beschwerden auftauchen und Sie vorher schon Medikamente eingenommen haben.
Autor: Pia Strey-Geuther
Thema: Unterschätzte Arzneimittel
Webseite: http://gesundheitswege-gehen.de
