Das Knie ist das größte Gelenke des menschlichen Körpers. Anatomisch besteht das Kniegelenk aus zwei Teilgelenken, einem Gelenk zwischen Oberschenkelknochen (Femur) und Kniescheibe (Patella) sowie zwischen Oberschenkelknochen und Scheinbein (Tibia). Dazu kommt noch das Gelenk zwischen Schienbein und Wadenbein (Fibula), welches zwar eigenständig ist, jedoch meist mit in der Kniegelenkkapsel liegt.

kniearthrose

Das Kniegelenk gehört zu den am stärksten belasteten Gelenken. Es ist daher kein Wunder, dass die Kniearthrose (Gonarthrose) unter allen Arthrosen am häufigsten beobachtet wird.

Was ist Arthrose?

Arthrose bezeichnet medizinisch eine degenerative Gelenkerkrankung oder Gelenkverschleiß. Man unterscheidet eine primäre, sekundäre und aktivierte Arthrose.

Wodurch entsteht Arthrose?

Als Ursache von primärer Arthrose nimmt man eine Minderwertigkeit des Knorpelgewebes an, dessen Ursache unklar ist. Solches Knorpelgewebe hält den Belastungen im Kniegelenk nicht ausreichend (lange) stand, sodass sich eine Arthrose leichter als bei gesundem normalem Knorpel entwickeln kann.

Ursachen einer sekundären Kniearthrose sind Überbelastungen des Kniegelenks verschiedener Art.

Beispiele sind bestimmten Sportarten, eine die Knie besonders belastende körperliche Arbeit oder Fehlbelastungen wie bei ausgeprägter X-Bein- oder O-Bein-Stellung oder Fußfehlstellungen..

Deformierungen oder Verletzungen des Kniegelenks direkt, aber auch der Füße, des Sprunggelenks oder der Hüfte können ebenfalls sekundär Kniearthrose bedingen.

Ebenfalls können auch entzündliche Gelenk-Erkrankungen wie Arthritis (hier Entzündung im Kniegelenk) oder systemische entzündliche Erkrankungen wie Rheuma, Schuppenflechte sowie metabolische Erkrankungen wie Osteoporose oder Gicht weitere mögliche Ursachen für eine Kniearthrose sein.

Auch manche Medikamente, z.B. bestimmte Antibiotika (Gyrasehemmer), können Sehnenschädigungen und Arthrose auslösen.

Als „aktivierte Arthrose“ bezeichnet man Beschwerden durch eine Ergußbildung im Gelenk nach Überlastung.

Eine Schleimbeutelentzündung im Knie (Bursitis) kann ebenfalls starke Schmerzen auslösen und durch die Entzündungsvorgänge Arthritis und Arthrose fördern.

Die Entwicklung einer Arthrose ist mitunter auch schlichtweg altersbedingt. Der Stoffwechsel wird mit dem Alter in der Regel langsamer. Dadurch kann bedingt sein, dass auch die Gelenkflüssigkeit nicht mehr ausreichend gebildet wird und durch die so fehlende Gleitschicht früher oder später der Knorpel in direkten Kontakt kommt und sich mehr und mehr abreibt.

Nicht zu vernachlässigen besonders bei der allgemeinen Entwicklung in der Bevölkerung ist Übergewicht. Je mehr Druck durch zu hohes Körpergewicht auf das Kniegelenk kommt, desto größer die Gefahr einer (arthrotischen) Gelenkschädigung.

Die oben genannten Ursachen bedingen in aller Regel, dass die Knorpelflächen der Gelenke nicht mehr in einem abpuffernden Gelenk-Flüssigkeitsfilm gleiten, sondern früher oder später direkt aufeinander reiben.

Wenn die Knorpelflächen so mehr und mehr geschädigt bzw. abgerieben oder komplett zerstört werden, bis der Knorpel im Kniegelenk bis auf den Knochen abgerieben ist, kommt es früher oder später zu einem direkten Knochen zu Knochen Kontakt. Die Folge ist dann ein Abrieb und eine Zerstörung der Köpfe des Oberschenkel- und Schienbeinknochens oder auch der Kniescheibe.

Spätestens in diesem Stadium bemerkt der Patient sehr starke Schmerzen.

knie tapen

Welche Behandlungsmöglichkeiten für Arthrose gibt es?

  • Generell gilt für Arthrose, dass es von Vorteil ist, in Bewegung zu bleiben, Muskeln zu trainieren, die die Gelenkbelastung reduzieren, und falls notwendig, Körpergewicht zu reduzieren. (So wird der Stoffwechsel des Gelenks und die Bildung der Gelenkflüssigkeit wird angeregt, ausreichend starke bzw. gedehnte Muskeln verringern die Gelenkbelastung und ggf. zu hoher Körpergewichtsdruck auf das Kniegelenk wird vermindert)
  • Manuelle Therapien (Physiotherapie, Krankengymnastik)
  • Physikalische Methoden (Magnetfeldtherapie, Kernspinresonanztherapie)
  • Operative Methoden bis hin zum kompletten Kniegelenks-Ersatz,
  • Knorpelbehandlungen mittels minivalinvasiver Methoden (ähnlich Arthroskopie)
  • Therapie mit angezüchteten körpereigenen Knorpelzellen

Thema dieses Artikels sind die Behandlungsarten

  • Injektion von Hyaluronsäure
  • Injektion von plättchenreichem Plasma (PRP)
  • Kombination einer Injektion von Hyaluronsäure und PRP

Behandlung von Kniearthrose mit Hyaluronsäure

Bzgl. konkreter Behandlungsmöglichkeiten möchte ich in diesem Artikel auf die Injektion von Hyaluronsäure in das Knie eingehen sowie die Injektion von PRP (plättchenreiches Plasma) bzw. der Kombinationsinjektion von Hyaluronsäure und PRP.

Was ist Hyaluronsäure und was bewirkt diese im Knie?

Hyaluronsäure gehört zu den natürlichen Bestandteilen der Gelenkflüssigkeit (und auch der Haut).

Sie ist je nach Molekülgröße und Vernetzungsgrad mehr oder weniger viskos (zähflüssig) und besitzt eine hohe Wasserbindungsfähigkeit.

Durch diese Eigenschaft dient sie im Kniegelenk als Puffer gegen Stöße und Gewichtsbelastung und als Schmiermittel, damit die Gelenkflächen und Knorpel gut aufeinander gleiten können.

Auf diese Weise kann das Kniegelenk im wahrsten Sinne des Wortes „reibungslos“ funktionieren.

Eine Injektion von geeigneten Hyaluronsäure-Präparaten ins Kniegelenk kann daher einen guten Ersatz für zu wenig vorhandene bzw. gebildete Gelenkflüssigkeit darstellen und so dadurch bedingte Arthrose-Beschwerden lindern.

Es gibt für die Hyaluroninjektion in Gelenke verschiedene Präparate in medizinischer Qualität zur Injektion (Medizinprodukt Klasse III)

Diese unterscheiden sich in der Zusammensetzung, Viskosität, Molekülgröße und Vernetzungsgrad bzw. kombinieren verschiedene Hyaluronsäurekomponenten in einer Spritze.

Dünnflüssigere Hyaluronsäure dient dabei mehr als Gleitsubstanz für die Knorpelflächen, Hyaluronsäure mit höherer Viskosität mehr zur Abfederung von Stößen (durch Gewichtsbelastung, Krafteinwirkung).

Durch die wiederhergestellte Gleitfähigkeit der Knorpelflächen gegeneinander wird die Reibung zwischen den Knorpelflächen oder Knochen wieder reduziert sowie die Funktionsfähigkeit des Gelenks erhöht oder wiederhergestellt.

Der Bewegungsablauf wird in aller Regel deutlich verbessert sowie die Schmerzen reduziert.

Nach den bisherigen Erkenntnissen können Hyaluroninjektionen bei Arthrose im Knie helfen, besonders in den früheren Stadien der Arthrose können Patenten profitieren. Bei fortgeschrittener Arthrose reicht die (schmerzlindernde) Wirkung nicht mehr unbedingt aus.

Eine Studie von Petrella in 2008 belegt schon einen Vorteil der Hyaluroninjektion, ein Review von 2012 belegt nur einen geringen Nutzen, eine Zusammenstellung von 137 Studien 2015 sowie eine Analyse von 8 weiteren Studien in 2015 zeigte positive Effekte von Hyaluroninjektionen auch im Vergleich zu verschiedenen entzündungshemmenden Medikamenten.

Weitere Studienzusammenfassungen zeigen, dass bis zu 70% der Patienten positiv ansprechen können. Experten der Stiftung Warentest stuften den Nutzen als gering ein. Es bedarf wohl noch mehr Studien zur Klärung der Evidenz dieser Methode. 

Behandlung von Kniearthrose mit PRP (plättchenreiches Plasma)

Behandlung von Kniearthrose mit einer Kombination aus PRP und Hyaluronsäure

Was ist PRP und was bewirkt eine Injektion von PRP in das Kniegelenk?

PRP (plättchenreiches Plasma) wird durch Entnahme von Venenblut in speziell für die Reinjektion von Plasma in den Körper zugelassene und zertifizierte Blut-Entnahmeröhrchen und anschließender Zentrifugation gewonnen.

blutentnahme patient

Das PRP-Plasma wird dabei meist durch ein Trenngel von den roten Blutkörperchen getrennt, befindet sich in der oberen Schicht des Röhrchens (Erythrozyten unten) und kann zur Reinjektion in das Kniegelenk steril abgenommen werden.

PRP ist reich an Blutplättchen (Thrombozyten) und an verschiedenen Faktoren, die eine Regeneration und Heilung von Gewebe fördern sowie entzündungshemmend wirken (können).

Dazu gehören z.B. die Faktoren PDGF, VEGF,EGF, FGF, TGF-alpha, KGF, IGF.

Diese Faktoren können die entzündlichen Vorgänge bei Arthrose positiv beeinflussen und die Regeneration und Bildung von Gelenkflüssigkeit und zerstörtem Gewebe fördern.

Diese Methode ist aus der Sportmedizin bekannt besonders zur Behandlung von Muskel- und Sehnenschäden und wird inzwischen laut Studien auch erfolgreich bei Kniearthrose eingesetzt.

Des Weiteren wird diese Methode bei der Wundheilung, in der Zahnmedizin, Augenheilkunde oder auch in der ästhetischen Medizin eingesetzt.

Bei der Behandlung der Kniearthrose wird auch die Kombination aus PRP mit Hyaluronsäure als vorteilhafte Kombinationstherapie dargestellt.

Dabei kann PRP und Hyaluron in einer kombinierten Spritze oder auch separat injiziert werden.

Es gibt inzwischen zahlreiche Studien, die die Wirkung von PRP bei Arthrose bzw. Kniearthrose belegen (z.B. in dem Buch Antoine Turzi / regenlab, PRP Standardisation & Cell Therapies, Favre Verlag, Lausanne)

Ist eine Hyaluronsäure Injektion ins Knie schmerzhaft?

Eine Injektion von Hyaluronsäure in das Knie ist in der Regel wenig bis nicht schmerzhaft.

Falls vor der Injektion Ergußflüssigkeit abgezogen werden muss oder hintereinander mehrere Injektionen verschiedener Medikamente nötig sind, die Behandlung also länger dauert, kann eine lokale Betäubung angeraten sein.

Wenn die Kniegelenkshöhle mit der mehr oder weniger viskosen Hyaluron gefüllt wird, kann es zu einem leichten Druck oder Druckschmerzgefühl kommen, ein mögliches Zeichen dafür, dass ausreichend Hyaluron eingespritzt wurde und die Injektion beendet werden kann.

Das gilt entsprechend für die PRP-Injektion bzw. für die Kombination aus Hyaluron und PRP.

Reines PRP ist dünnflüssiger als Hyaluronsäure und damit tendenziell leichter zu injizieren, d.h, ein Druckgefühl wird hier eher geringer zu spüren sein.

Für die PRP-Hyaluronsäure-Kombination in einer Spritze gilt das Gleiche wie für die Hyaluroninjektion.

Was muss man vor einer Hyaluronsäure Injektion ins Knie beachten?

Wie bei allen Injektionen sollten auch hierbei möglichst keine Medikamente zur Blutverdünnung eingenommen werden, um das Blutungsrisiko zu minimieren.

Aspirin, Marcumar o.ä. sollten vor der Injektion in dem angeratenem Zeitrahmen abgesetzt werden und können nach der Injektion wieder eingenommen werden.

Es sollten keine Allergien gegen die verabreichten Substanzen bestehen.

Generell gelten die Vorsichtsmaßnahmen bei Schwangerschaft, Stillzeit etc.

Bei PRP sollte zudem keine (akute) Autoimmunkrankheit oder Infektion bestehen, da PRP immunologisch wirkt und es hier möglicherweise eine Verschlechterung der Symptome der Grunderkrankung geben könnte.

Wie sollte man sich nach einer Hyaluronsäure-Injektion ins Knie bzw. PRP-Injektion verhalten?

Nach der Injektion sollte man sich am Behandlungstag Ruhe gönnen und das Knie bzw. Bein ruhig und flach bzw. hoch lagern. Die folgenden Tage sollte man Belastungen des Knies vermeiden.

entspannen relax

Welche Nebenwirkungen hat eine PRP-Injektion oder Hyaluronsäure-Spritze ins Knie?

Nebenwirkungen durch die hochreinen medizinischen Hyaluronsäure-Präparate an sich sind normalerweise nicht zu erwarten, eine Rötung oder vorübergehende Erwärmung kann auftreten.

Auch hier sind wie bei jeder Injektion allergische Reaktionen oder Unverträglichkeiten möglich.

Für manche Präparate sind systemische allergische Reaktionen wie Hautreizungen, Rötungen oder Juckreiz beschrieben.

Da bei PRP nur körpereigenes Material verwendet wird, sind Nebenwirkung durch das PRP allein unwahrscheinlich, eine Rötung oder vorübergehende Erwärmung kann auch hier auftreten.

Eine bekannte Allergie gegen das im Röhrchen vorhandene Blutgerinnungsmittel (Heparin, Citrat) sollte vorab abgeklärt werden, das ggf. verwendete Trenngel wird natürlich nicht injiziert.

Für beide Injektionen gilt:

Es ist bei Injektionen in Gelenke (intraartikuläre Injektion) wegen des Infektionsrisikos auf äußerst sterile Arbeitstechnik zu achten, damit keine Keime in das Gelenk gelangen.

Wird dies streng beachtet, ist das Risiko für Nebenwirkungen gering.

Wie bei jeder Injektion können Rötungen, Blutungen und Blutergüsse auftreten oder auch Infektionen, selbst bei korrekter medizinischer Arbeitsweise.

Was kostet eine Hyaluronsäure-Spritze ins Knie?

Die Kosten für eine Hyaluronsäure-Spritze ins Knie hängen von den Materialkosten des verwendeten Hyaluronpräparat ab (bzw. noch ggf. zusätzlich gegebenen Medikamenten) sowie von den Behandlungsleistungen selbst.

Die Kosten für eine Behandlung liegen meist ca. zwischen € 40-80.

Die reinen Materialkosten für übliche Hyaluronpräparate liegen bei ca. € 15-50.

Diese Präparate werden meist bis zu 6x injiziert im Abstand von 1-2 Wochen.

Es gibt Präparate mit Langzeitwirkung, die mit größeren Abständen injiziert werden (ca. € 250)

Die Gesamtkosten pro Zeiteinheit kommen ungefähr auf das gleiche Niveau.

Ggf. zusätzlich verabreichte Betäubungsmittel oder Cortison liegen bei ca. € 10-25.

Die intraartikulären Injektionen werden nach der Gebührenordnung für Ärzte berechnet und liegen bei ca. € 15-30 (hier Satz für Privatabrechnung).

Hyaluroninjektionen sind meines Wissens keine Regelkassenleistung. Eine mögliche Erstattung muss ggf. bei der jeweiligen Krankenkasse angefragt werden. 

PRP-Behandlungen sind meines Wissens ebenfalls keine Kassenleistungen.

PRP-Injektionen liegen an Materialkosten (Röhrchen) bei € 24-80, je nach Hersteller und Röhrchen und ob mit oder ohne schon enthaltenem Hyaluron

Dazu kommt die Behandlungsleistung der Blutentnahme, ggf. Aufbereitung / Zentrifugation und der Injektion selbst.

Inklusive Blutentnahme, Aufbereitung und Injektion muss man meist mit ab ca. € 100-150 (250) kalkulieren.

Ein Standardprotokoll gibt es meines Wissens noch nicht, in den Publikationen wird PRP je nach Behandlungsschema ca. 2-6x im Abstand von 4-8 Wochen verabreicht, danach in größeren Abständen bzw. bei Bedarf.

Fallbeispiel aus der Praxis

Behandlung einer Kniearthrose mit Hyaluron/PRP

Patient

78 Jahre, weiblich, X-Bein-Stellung sowie Pronation beider Füße beim Gehen mit Knieschmerzen links, vorwiegend Knierückseite.

Vor der Behandlung wochenlange starke Beschwerden und Einschränkung beim Gehen und besonders beim Treppensteigen, zudem Wegknicken des Knies beim Laufen, das Bein nachziehender oder auch humpelnder Gang.

Keine Einnahme von Medikamenten, vor mehreren Jahren schon einmal eine Behandlung mit Hyaluron, Cortison, 6 Injektionen.

Behandlung

Material und Zeitplan:

2x mit PRP-Hyaluron-Kombination (ACP-HA-Kombination (regenlab SA)) an Tag 1 und nach 4 Wochen 1x Injektion mit reiner Hyaluronsäure (Hyalubrix, Fidia Pharma) an Tag 14.

Es wurden keine weiteren Substanzen injiziert.

Methode:

Intraartikuläre Injektion in einen der üblichen Kniegelenkszugangsmöglichkeiten von lateral (Knieaußenseite), leicht cranial medial unter die Patella in die Kniegelenkshöhle (Kapsel).

Reaktion der Patientin während der Injektion:

Die Injektion war für die Patientin fast schmerzfrei (nur Hautdurchstich leicht spürbar).

Bei der 2 Injektion (Hyalubrix, 2ml) wurde gegen Ende der vollständig injizierten Hyaluronmenge ein leichtes Druckgefühl wahrgenommen.

Bei der 3. Injektion zeigte sich gegen Ende der Injektion ebenfalls ein leichtes bis leicht schmerzhaftes Druckgefühl, sodass die Injektion nur bis zu dieser Schmerz-Grenze durchgeführt wurde. Die Gelenkhöhle war offensichtlich schon ausreichend mit PRP-Hyaluron-Kombilösung gefüllt.

Nebenwirkungen:

Nach der 1. Injektion trat eine leichte vorübergehende Erwärmung auf sowie leichte Müdigkeit, sonst keine weiteren Auffälligkeiten.

Ergebnisse:

Die Beschwerden der Patientin hatten sich schon 2 Tage nach der 1. Injektion (PRP/Hyaluron) schon deutlich gebessert (quasi schmerzfrei), sie konnte problemlos laufen und Treppensteigen.

Nachdem der Therapieerfolg die nachfolgenden 6 Wochen anhielt und nach der 3. Injektion nicht mehr die komplette Spritze injiziert werden konnte, wurde eine Therapiepause eingelegt.

Es sind seit der letzten Injektion inzwischen fast 6 Monate vergangen, der Therapieerfolg mit Schmerzfreiheit und problemlosem Bewegungsablauf hält weiterhin an.

Zusammenfassung / Diskussion

Hyaluronsäureinjektionen, PRP-Injektionen oder Kombinationsbehandlungen aus Hyaluron und PRP können eine sinnvolle Option zur Behandlung von Arthrose sein, besonders in den frühen Stadien der Arthrose. In späteren Arthrose-Stadien scheint der schmerzlindernde bzw. therapeutische Effekt zumeist nicht mehr ausreichend zu sein.

Bei Therapieerfolg dieser Methoden können Schmerzmitteln und entzündungshemmenden Medikamente idealerweise reduziert oder abgesetzt, eine andernfalls notwendige Operation hinausgezögert oder auch vermieden werden.

Die Studienlage ist für beide Methoden in jüngeren Studien, Reviews und Meta-Analysen eher positiv, teils werden die Ergebnisse jedoch kontrovers diskutiert.

Es sind laut Literatur noch weitere Studien notwendig für genauere Erkenntnisse und klarere Evidenz, für welche Patienten diese Therapien am meisten geeignet sind und den hrößten Nutzen bringen.

Autor: Dr. rer nat. Martin Hoßfeld
Thema: Arthrose im Knie: Behandlung mit Hyaluronsäure und PRP
Webseite: https://www.praxis-martin-hossfeld.de

Literatur:

Beiträge Gesundheit

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